مطالبي كه در اين صفحه گنجانده شده است كاملاً تخصصي ميباشد و مطالعه آن به همكاران پزشك توصيه مي شود

نقص ايمني اكتسابي (ثانويه)1

 نقص سيستم ايمني گاهي بخاطر ناهنجاريهايي بوجود مي‌آيد كه ژنتيك نيستند و در طول زندگي كسب مي‌شوند (اکتسابی).

شايعترين دلايل نقص ايمني اكتسابي و چگونگي ايجاد نقص در پاسخ ايمني در جدول زير آورده شده است.

آلودگي با ويروس نقص ايمني اكتسابي   ---------->    كاهش CD₄+ helper T cells

سوء تغذيه پروتئين – كالري ---------->    اختلال متابوليك باعث جلوگيري از عملكرد و بلوغ لنفوسيتها مي‌شود

راديوتراپي و شيمي درماني براي سرطانها  ---------->    كاهش پيش‌سازي‌هاي لنفوسيت‌ مغز استخوان

گسترش (متاستاز) سرطان به مغز استخوان   ---------->     كاهش جايگاههاي نمو لنفوسيتها

برداشت طحال (اسپلنكتومي)  ---------->     كاهش فاگوستيوز ميكروبها

تخمين زده مي‌شود بيش از 35 ميليون نفر در جهان HIV+ باشند و سالانه 3-2 ميليون نفر به اين دليل ميميرند.

-    HIV جزء رترو ويروس ها است (Retrovirus) كه سلولهاي سيستم ايمني، خصوصاً CD₄ T- lymphocytes را مبتلا مي‌كند و منجر به تخريب اين سلولها مي‌شود.

-     HIV حاوي 2 رشته RNA ويك پروتئين مركزي است. كه توسط غشاء چربی ((Lipid envelop كه از سلولهاي ميزبان آلوده گرفته شده٬ احاطه شده است.

چرخه زندگي HIV شامل مراحل زير است:

 1- آلوده كردن سلولها      2- توليد DNA ويرال و اتصال آن به ژنوم ميزبان      3- بيان ژنهاي ويروس      4 - توليد قطعات ويروسي

HIV بوسيلة گليكوپروتئين اصلي خود كه gp120 نام دارد به CD₄ و گیرنده هاي خاصي (CXCR4, CCR5) در سلولهاي انساني متصل مي‌شوند. و سلولها را آلوده مي‌كند. بنابراين ويروس، تنها سلولهايي را آلوده مي‌كند كه CD₄ و اين گیرنده ها را داشته باشند.

سلولهاي اصلي كه به وسيلة HIV آلوده مي‌شوند CD₄⁺ T lymphocyte هستند كه البته ماكروفاژها و سلولهاي دندرتيك هم بوسيلة ويروس آلوده مي‌شوند.

بعد از اتصال به گیرنده هاي سلولي، غشاء ويروس با غشاء سلول ميزبان يكي شده و ويروس دارد ستيوپلاسم سلول مي‌شود، RNA ويروس آزاد شده و يك DNA بوسيلة آنزيم Reverse Transcriptase از روي RNA ويروس منتشر مي‌شود و DNA ساخته شده كه provirus ناميده مي‌شود به DNA ميزبان متصل مي‌شود.

اگر سلول آلوده شده T cell) يا ماكروفاژ  يا سلول دندريتيك) بوسيلة تحريكات خارجي (مثلاً عفونت ميكروبي) منجر به ساخت ((Transcription بسياري از ژنهاي خود و توليد مواد خاصی (ستيوكاينها) مي‌شود.

متأسفانه، نتيجه اين روند طبيعي منجر به ستيوكاينها و فعال شدن روند (پروسه) سلولي مي‌شود كه ممكن است provirus را فعال كند كه منجر به توليد RNA  ويروسي و بدنبال آن پروتئينها ‌شود. اكنون ويروس مي‌تواند يك Particle  كامل بسازد كه به غشاء سلول ميزبان مهاجرت كرده و غشاء ليپيدي مورد نيازش را از ميزبان مي‌گيرد و آماده آلوده كردن سلول ديگر است ]توليد ويروس منجر به تحريك سلول آلوده شده مي‌شود.[ ممكن است provirus براي ماهها يا سالها از سيستم ايمني بيمار مخفي باقي بماند (حتي با درمانهاي Anti  viral)

-         اغلب موارد ايدز بدليل HIV-1 ايجاد مي‌شود. تنها برخي از بيماران به HIV-2 آلوده هستند. (برای آگاهی از انواع HIV اینجا را کلیک کنید.)

راههاي انتقال HIV : تماس جنسي – سرسوزن آلوده (مثلاً در معتادان تزريقي) – از مادر مبتلا به  جنين – انتقال خون يا محصولات خون آلوده

 كاهش CD₄⁺ T lymphocytes بدنبال تكثير ويروس طي آلودگي با HIV منجر به تضعيف سيستم ايمني مي‌گردد

بلافاصله پس از آلودگي با HIV ٬ بخاطر انتشار اولیه ویروس در خون (ويرمي اوليه) منجر به يك بيماري حاد خفيف شامل تب و بي‌حالي مي‌شود كه اين حالت پس از چند روز فروكش مي‌كند و بيماري وارد فاز نهفته باليني مي‌شود. طي اين فاز نهفته، لنفوسيتها و بافت لنفاوي بطور پيشرونده‌اي تخريب مي‌شوند و هنگاميكه تعداد CD₄⁺ T lymphocytes به كمتر از 200 عدد در ميلمتر مكعب برسد (تعداد نرمال حدود 1500 سلول در هر ميليمتر مكعب است) بيمار نسبت به عفونتها آسيب پذير مي‌شود و گفته مي‌شود كه بيمار به AIDS مبتلا شده است.

-    تظاهرات باليني و پاتولوژيكي Full – Blown AIDS نتيجة آسيب پذيري به عفونتها و برخي سرطانها بدنبال نقص ايمني است.

-    بيمار معمولاً با ميكروبهای داخل سلولی (همانند ويروسها، پنوموسيستيس كاريني و ميكو باكتريهاي آتيپيك) آلوده مي‌شوند كه همگي توسط لنفوسیتهای T از بین میروند (T- cell mediated immunity ). لازم به ذكر است كه اين عوامل افراد با سيستم ايمني نرمال را آلوده نمي‌كنند و فقط افراد با نقص ايمني را آلوده مي‌كنند اين چنين عفونتهایی را "عفونتهای فرصت طلب" (opportunistic)  گويند.

بيماران مبتلا به ايدز، نقص پاسخ ایمنی سلول کش [ cytolytic T lymphocyte (CTL) ] در برابر ويروسها را نشان مي‌‌دهند اگرچه HIV لنفوستهاي CD₈⁺ را آلوده نمي‌كند بنظر مي‌رسد نقص پاسخ CTL بخاطر نقص CD₄⁺ helper T – cells (هدف اصلي HIV) است كه براي عملكرد CD₈⁺ CTL در برابر عوامل ويرال نياز است.

بيماران مبتلا به ايدز در برابر ريسك بالايي از عفونتهاي باكتريایی خارج سلولی (اکسترا سلولار) قرار دارند كه دليل آن نقص پاسخ آنتي بادي وابسته به لنفوسيت T – helper در برابر عوامل باكتريال مي‌باشد.

بيماران همچنين در برابر سرطانهايي كه بوسيلة oncogenic viruses ايجاد مي‌شوند حساس هستند

دو نوع شايع از اين سرطانها عبارتند از B- cell lymphoma بدليل EBV و ديگري Kaposi's sarcoma بدليل يروس هرپس

-    در برخي بيماران مبتلا به ايدز، زوال حافظه dementia) یا دمانس) ايجاد مي‌شود كه بنظر مي‌رسد بدليل عفونت ماكروفاژهاي موجود در مغز (ميكروگليا) باشد.

-    پاسخ ايمني در كنترل گسترش HIV و اثرات پاتولوژيكش غير موثر است فرد مبتلا در برابر عوامل ويرال، آنتي بادي و CTL ايجاد مي‌كند كه در محدود كردن acute HIV syndrome كمك مي‌كند آنتي باديها بر عليه گليكو پروتئينهاي envelop مثل gp 120 ممكن است غير موثر باشد چونكه ويروس به سرعت در منطقة gp120  ( كه هدف اكثر آنتي باديهاست) جهش (موتاسيون) ايجاد مي‌كند

CTL در كشتن سلولهاي آلوده اغلب غير موثر است. چونكه ويروس از بيان مولكول MHC-I بوسيله سلول آلوده ممانعت مي‌كند.

-    پاسخ ايمني به HIV ممكن است بصورت پارادوكسيكال منجر به گسترش عفونت گردد. قطعات ويروسي پوشيده شده با آنتي بادي ممكن است به fc receptors روي ماكروفاژها و فوليكولار دندريتيك سل‌ها در ارگانهاي لنفوئيد باند شود كه منجر به ورود ويروس به اين سلولها و ايجاد منبع عفونت مي‌گردد.

اگر CTL قادر به تخریب سلولهاي آلوده باشد منجر به آزاد شدن پارتيكهاي ويروسي و آلوده شدن سلولهاي بيشتري مي‌شود و البته ويروس با آلوده كردن سلولهاي ايمني و تداخل با عملكرد آنها قادر به ممانعت از نابودي خود خواهد بود.

اصول برخورد و مراقبت:

1 ) مشاوره

در ابتدا ذكر اين نكته بسيار حائز اهميت است كه با توجه به انگ ناشي از اين بيماري و برخوردهاي اجتماعي و خانوادگي احتمالي با افراد‌آلوده به HIV حتي در ممالك پيشرفته،  اعلام آلودگي به بيمار بايد حتماً پس از قطعي شدن تشخيص و بدنبال انجام مشاوره و آماده سازي رواني باشد . در صورتي كه فرد داراي يك آزمايش الايزاي مثبت است بايد تا انجام آزمايش وسترن بلات و قطعي شدن تشخيص ، مشاوره انجام شده تحت نظر قرار بگيرد. اگر آزمون الايزا در فرد با رفتار پرخطر منفي بود پس از انجام  مشاوره لازم ، 3 تا 6 ماه بعد دوباره درخواست الايزا تكرار مي شود . چنانكه آزمون وسترن بلات مجدداً منفي باشد به احتمال زياد الايزا مثبت كاذب بوده ، بهتر است با يك متخصص عفوني مشورت شود. لازم به ذكر است .پس از مسجل شدن آلودگي ابتدا بايد مشاوره موثر توسط فرد دوره ديده  انجام شودبا مشاوره بايد به فرد در خصوص پذيرش وضعيت كنوني و ديد زندگي كمك كرد .

مشاوره و اعلام نتايج آزمايشات بايد در محيطي  كاملا خصوصي و بدون حضور ديگران انجام شود. پس از پذيرش آلودگي توسط فرد، بايد درصورت رضايت فرد، با همسر وي نيز مشاوره انجام شود[1]. مشاوره با همسر وي از لحاظ پذيرش فرد درخانواده، سير بيماري ، نحوه انتقال آلودگي خصوصاً راههاي انتقال جنسي همچنين راههاي پيشگيري و نحوه صحيح  استفاده از كاندوم  بايد توضيح داده شود. درصورت عدم رضايت اوليه فرد مبتلا،‌ مشاوره هاي مكرر درجهت جلب رضايت مبتلا بايد انجام شود.

در صورتيكه فرد مجرد بوده و با خانواده زندگي مي كند مشاوره با خانواده تنها درصورت رضايت و نياز فرد به حمايت هاي باليني و غيره صورت ميگيرد. در اين صورت مشاوره در خصوص اهميت پذيرش فرد آلوده در كانون خانوادگي و دادن اطمينان در مورد عدم انتقال آلودگي در اثر همزيستي با آنان ونيز توضيح در خصوص سير بيماري و نحوه انتقال آلودگي بايد مدنظر قرار گرفته و انجام آزمون HIV در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر توصيه ميشود .

دقت به اين موضوع بسيار حائز اهميت است كه مشاوره با  خانواده و همسر فرد آلوده به منظور افزايش همكاري، كاهش تنش و حفظ كانون خانوادگي انجام مي شود .

پس از انجام مشاوره بايد براي همسر فرد آلوده درخواست آزمون الايزا و در صورت مثبت بودن وسترن بلات انجام گردد چنانچه آزمونها منفي بود تكرار آن هر 6 ماه توصيه مي گردد . در صورت مثبت بودن آزمايش مادر، كليه كودكان زير 10 سال تست شوند .كودكان بزرگتر در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر بايد يك بار تست شوند. انجام مشاوره و آموزش افراد آلوده به HIV در هر بار ويزيت تعيين شده الزامي است .

2 ) بررسي باليني و آزمايشات لازم  :

پس از انجام مشاوره با افراد آلوده و جلب اعتماد و همكاري بيمار ، پزشك بيمار را بدقت معاينه نموده ، يافته هاي تشخيصي در معاينات را در فرم بررسي باليني HIV/AIDS ثبت مي نمايد.

آزمايشاتي كه در اولين ويزيت افراد درخواست ميشود عبارتند از: [2]

     ·             CBC. diff-ESR- PLT,TLC

براي بررسي كم خوني – وضعيت پلاكتها (كه مي تواند در جريان بيماري يا عوارض دارويي كاهش يابد) – شمارش كل لنفوسيتها ( TLC ) به عنوان‌ وســـيله اي مناســـب براي شروع و پايش درمان درمواردي كه امكانات آزمايشــگاهي محــدود است و نوتروفيلها (براي بررسي احــــتمال نوتروپني) هر شش ماه يك بار تكرار شود .محاسبه شمارش كل لنفوسيت ها ترجيحا هر سه ماه يك بار به روش زير محاسبه ميگردد:

شمارشWBC * شمارش لنفوسيت ها

100  

          ·        ,HCVAb[3] ,Toxo-Ab  ,HBs Ag,VDRL, FTA-abs[4]

دربدو تشخيص عفونت HIV تنها يك بار، انجام شوند . در صورت منفي بودن آزمون هپاتيت B واكسيناسيون براي فرد آلوده انجام شود .در صورت منفي بودن آزمايش VDRL سالانه تكرار ميشود.

           ·       CXR  و اسمير خلط (در صورت وجود علائم ويا خلط) يك بار در ويزيت اول و بعد بر حسب مورد

           ·       تست پوستي توبركولين در ويزيت اول و درصورت منفي بودن ، سالي يك بار

           ·       تست pap smear يك بار انجام ميشود. درصورتيكه نتيجه پاپ اسمير علائم التهابي نشان ندهد،  شش ماه بعد مجددا تكرار و سپس در صورت سالم بودن سالانه توصيه ميشود. درصورت مثبت بودن، ‌انجام كولپوسكوپي توصيه ميشود.

نكته: ويزيت و معاينه باليني در افراد بدون علامت (كه به مرحله ايدز نرسيده) هر سه تا شش ماه(ترجيحا هر سه ماه) و در بيماران علامت دار و ايدز،  هرماهه انجام ميشود. بديهي است در صورت بروز هرگونه اختلال آزمايشات مربوطه درخواست گردد. به عنوان مثال در صورت شك به ميوزيت ( عارضه زايدوودين) آزمايش CPK انجام شود.

        ·          شمارش لنفوسيت هاي CD4+ ، با روش فلوسيتومتري در افراد آلوده به HIV و بدون علامت، هر سه ماه يك بار[5]چك شود .

كاهش در ميزان لنفوسيتهاي CD4 +  به كمتر از  /ml200 ، براي افراد‌ آلوده يكي از معيارهاي ورود به مرحله بيماري ايدز و نيز شروع درمان ضدرتروويروسي و همچنين داروهاي پيشگيري در برابر بعضي عفونتهاي فرصت طلب مانند پنوموسيستيس كاريني ميباشد . لذا چنانچه اين ميزان بالاي /ml200 بود تكرار تست هر يك سال توصيه ميشود.درصورتيكه اين ميزان كمتر از ml/200 باشد ،براي افرادي كه تحت درمان ضدرتروويروسي هستند، انجام فلوسيتومتري هر سه ماه يك بار و درغير اينصورت هر يك سال يك بار توصيه مي گردد  .

بايد توجه داشت كه تعيين ميزان لنفوسيتهاي CD4+  احتياج به دقت و مهارت فرد آزمايش كننده داشته و نمونه بايد ظرف 6 ساعت براي انجام اين آزمايش ارسال شود.

فلوچارت آزمايش تشخيصي TLCو CD4

نكته :

شروع و ادامه درمان ضدرترويروسي حتماً بايد با نظر تيم مراقبت و تحت نظارت يك پزشك متخصص عفوني باشد .

آزمايشات اضافي :

شمارش تعداد ويروس در پلاسما ( Viral load count ) ، آزمايش ارزشمندي براي بررسي وضعيت بيمار و پاسخ به درمان و كنترل مقاومت دارويي است ولي بدليل دشواري تكنيك و گران بودن ، بعنوان آزمايشي اساسي توصيه نشده است .

3. درمان پيشگيري دارويي :

الف ) سل : با توجه به شيوع سالانه 10-5% بيماري سل در افراد مبتلا به عفونت HIV كه داري تست توبركولين (PPD) مثبت هستند و با توجه به احتمال بروز بالاتر موارد سل مقاوم به درمان در اين گروه ،لازم است براي تشخيص، پيشگيري و درمان سل اهميت خاصي قائل شويم .لذا بايد براي تمام افراد‌ آلوده، در بدو تشخيص، تست توبركولين وهمچنينCXR  و سه ن