Mangement نوزاد متولد شده در معرض آلودگي با HIV ماردی

 Mangement كودكي كه مادرش آلوده به HIV است شامل به حداقل رساندن خطر انتقال مادر به جنين ويروس ايدز(Vertical transmission of HIV)  ،تشخيص زودرس آلودگي با HIV نوزاد، جلوگيري از عفونتهاي فرصت طلب و بررسي مسايل روانشناختي (رواني) مي‌باشد.

درمان ضد رتروويروسي طي حاملگي و زايمان و 6 هفته درمان نوزاد با Zidovudine مي‌تواند به ميزان قابل توجهي ريسك انتقال از مادر به كودك (Vertical) را بكاهد.

درمانهای ضد رتروويروسي تكميلي براي نوزادان با ريسك بالا بايستي انجام پذيرد. سزارين انتخابي(Elective) هم مي‌تواند، از انتقال Vertical  ممانعت بعمل آورد.

تستهاي تشخيصي جهت تشخيص زودهنگام آلودگي با HIV در تسريع شروع درمان و جلوگيري از عفونتهاي فرصت طلب مؤثر است.

حتي اگر جواب تست منفي باشد، نوزاد مي‌بايستي به مدت 18 ماه پيگيري شود تا آلودگي HIV رد شود. پروفيلاكسي جهت

Pneumocystis corrini Pneumonia در هفته ششم تولد كودك آلوده با HIV بمدت حداقل 4 ماه انجام پذيرد (بدون توجه به جواب منفي تست ويروس) چرا كه P. carrini اغلب اولين تظاهر آلودگي به HIV در كودكان است.

Monitoring و Screening براي آلودگيهاي Perinatal و حمايت مناسب اجتماعي و ديگر مراقبتهاي استاندارد كودك لازمند.

در سال 2002  بيش از 160000 زن در سنين باروري كه احتمالاً آلوده به HIV هستند در آمريكا بسر مي‌برند.

تا سال 1995، 16000 كودك بعلل حوادث Perinatal به HIV آلوده شدند.

خطر آلودگي پري ناتال HIV از 1 تا 33 درصد متغير است (که به مداخله‌هاي درماني و بيماري زمينه‌اي مادر بستگي دارد.)

تشخيص زود هنگام آلودگي به HIV تجويز داروهاي HAART و سركوب Load ويروس به حد غيرقابل detect و جلوگيري از عفونتهاي فرصت طلب، همگي مي‌توانند ميزان ابتلا (Morbidity) و مرگ و مير (Mortality) را كاهش دهند.

اصول کلي برخورد با كودكي كه در تماس HIV بوده بصورت راهنماهايي (Guidlines) از سازمانهاي مختلف ارائه شده است كه در سايت درمان HIV/AIDS مرتباً بروز (update) مي‌شود. (http://www.hivatis.org)

- سير طبيعي آلودگي با HIV در كودكان :

انتقال vertical، HIV مي‌تواند در رحم، حين زايمان يا بعد زايمان رخ دهد.

تخمين زده مي‌شود كه 65% آلودگي كودكان از طريق انتقال حين زايمان رخ مي دهد.

آلودگي با HIV در كودكان به دو فرم تظاهر مي‌كند:

1-           فرم اول شبيه آلودگي به HIV بزرگسالان است كه دوره طولاني دارد و ممكن است بيش از 10 سال طول بكشد تا به سمت ايدز پيش برود.

2-           فرم دوم كه aggressive است با تبديل سريع به ايدز و افزايش خطر عفونتهاي فرصت طلب و مرگ اخير همراه است.

در Eady HIV infection تست ويرولوژيك در كمتر از 48 ساعت از زايمان مثبت مي شود، كه حاصل از انتقال عفونت داخل رحم است (intrapartum  يا Postpartum)

در يك مطالعة Retrospective مشخص شد كه افزايش Viral load و كاهش لنفوسيتهاي CD₄⁺ خطر مرگ و مير را در چنين كودكاني افزايش مي‌دهد.

درمان دارويي ضد رترو ويروسي

پروفيلاكسي با Zidovudine  جهت كاهش انتقال Vertical براي نوزاداني كه در تماس رحمي با HIV بوده‌اند توصيه مي‌شود.

 2 mg/kg/q6h زيدوودين حداقل بمدت 6 هفته توصيه مي‌شود. (كه بايستي طي 8 ساعت بعد تولد شروع شود)

درمان با زيدوودين طي حاملگي و زايمان براي مادر و بمدت 6 پس از تولد براي نوزاد، خطر نسبي انتقال vertical HIV را تا 66% كاهش مي‌دهد.

مادر و نوزادي كه زيدوودين دريافت نكرده‌اند شانس انتقال Vertical 5/25% است. در حاليكه آنهايي كه داروي ضد ترورويروسي دريافت كرده‌اند شانس انتقال Vertical   3/8% است.

اولين عارضه جانبي پروفيلاكسي نوزادان با زديدوودين Mild anemia مي‌باشد كه حداكثر 6 هفته طول مي‌كشد و طي 12 هفته خود بخود و بدون درمان بهبود مي‌يابد. مشكلات همراه مشكل ناسازگاري Rh يا ABO مي‌تواند آنرا بدتر كند.

Nevirapine يك  Non-nucleoside reverse Transcription inhibitor است.

مادراني كه در هنگام زايمان Single dose mg/po 200 دريافت كرده‌اند و نوزادشان mg/kg/po single dose 2 طي 72 ساعت اول بعد تولد دريافت كرده‌اند ميزان انتقال verical را تا 47% كاهش داده است.

مراقبتهاي قبل زايمان مادر :

در سال 1998 انستيتو ملي سلامت توصيه مي‌كرد كه manage مادر حامله آلوده به HIV با زن غير حامله آلوده به HIV به يك صورت باشد.

توصيه فعلي براي درمان ضد رتروويروسي مادر و نوزاد بر پايه 4 ويژگي باليني است.

سزارين انتخابي (Elective ceasarian) خطر انتقال HIV را نسبت به زايمان طبيعي (NVD) كمتر مي‌كند.

بر روي تصاوير زير كليك كنيد تا با اندازه بزرگتر آنها را مشاهده كنيد:

monitoring نوزادان:

تشخيص زود هنگام آلودگي با HIV مهم است. تا قبل از سال 1994 تنها راههاي تشخيص HIV، تستهاي ELISA و Western blot بودند كه بعلت اينکه IgG Antibody مادري از جفت عبور مي كرد و در بدن نوزاد تا 18 ماه باقي مي ماند، اين تستها را بي‌ارزش مي‌كرد.

در حال حاضر HIV DNA PCR test و HIV Culture و P₂₄ core Antigen level و HIV RNA viral level تشخيص زود هنگام آلوگي نوزاد به HIV را ميسر كرده‌اند.

HIV DNA PCR test بعنوان وسيلة Initial Screening test نوزادان متولد شده از مادرHIV+ توصيه مي‌شود. حساسيت (sensitivity) اين تست 93/2% و اختصاصيت آن (Specifity)  94/9% دارد.

 HIV Culture گرانتر از PCR است و 2 هفته طولي مي‌كشد تا جواب آن حاضر گردد.

 P₂₄ Core Antigen level كمترين  Sensitivity را دارد و ميزان مثبت كاذب آن بالاست.

HIV RNA viral level در اندازه‌گيري ميزان پيشرفت بيماري در فرد HIV+ شناخته شده مناسب است و براي Screening نوزادان توصيه نمي شود.

HIV DNA PCR بايستي در 48 ساعت اوليه پس ازتولد نوزاد متول شده از مادر آلوده به HIV انجام شود و مجدداً در 2 يا 1 ماهگي و سپس در 6 تا 4 ماهگي تكرار شود.

PCR نبايد بر روي نمونه گرفته شده از بند ناف انجام شود چرا كه ميزان جواب مثبت كاذب فراوان است.

تأييد آلودگي به HIV بوسيلة 2 تست ويرولوژيك مثبت بر روي نمونه‌هايي كه از محلهاي متفاوتي گرفته شده‌اند صورت مي‌گيرد.

اگر جواب 3 قسمت منفي باشد (هنگام تولد / يك ماهگي / 4 ماهگي) به احتمال 95% نوزادان آلوده نيست تست منفي ELISA در 18 ماهگي، آلودگي نوزاد به HIV را رد مي‌كند.

Monitoring ميزان لنفوسيتهاي CD₄⁺ بايستي جهت بررسي سطح ايمني نوزاد انجام پذيرد و CBC جهت عوارض درمان انجام پذيرد.

(تعداد CD₄⁺ها در سنين مختلف متفاوت است اما درصد CD₄⁺ها ثابت است.)

پروفيلاكسي جهت پنوموسيستيس كاريني:

ذات الريه (پنوموني) در كودكان آلوده زيريكسال رخ مي‌دهد (بدون وابستگي به ميزان CD₄+ها (بر خلاف بالغين) بنابراين تمام نوزاداني متولد شده از مادران HIV+ بايستي از هفته 6 تولد پروفيلاكسي پنوموسيستيس كاريني را تا زماني كه آلودگي به HIV ردشود، دريافت كنند، که آنتي بيوتيك انتخابي "كوتريموكسازول" است. atovaquone (meprou) , Dopsone داروهاي جايگزين ديگر هستند.

در شروع درمان و بصورت ماهيانه، بايستي CBC انجام گيرد (بدليل عوارض دارويي)

اين درمان تا زماني كه 2 تست PCR HIV DNA منفي باشد بايد ادامه يابد.

در كودكان HIV+ تأييد شده، اين درمان ميبايستي 12 ، ادامه يابد و سپس براساس Count CD₄⁺ جهت ادامه درمان تصميم گرفته مي‌شود.

غربالگری سل :

با گسترش HIV، مجدداً توبركولوز شيوع يافت. (Reemergence)

زنان حامله HIV+  بايستي قبل از زايمان از نظر TB، غربال (Screen) شوند.

كودكان بايستي از افرادي كه "سل فعال" دارند دور نگهداشته شوند.

"PPD Test مثبت" در كساني كه در معرض HIV بوده‌اند (يا كودكان HIV+) mm5 اندوراسيون را در نظر مي‌گيرند حتي كودكاني كه تست PPD منفي داشته‌اند هم بايستي "ايزو نيازيد" بمدت 3 ماه دريافت كنند.

از 12 ماهگي، تمام كودكان آلوده بايستي سالانه تست PPD انجام دهند.

تغيير مراقبتهاي استاندارد كودك :

 در هنگام تولد، كودكاني كه Perinatal در معرض HIV بوده‌اند،  نارس (prematurity) يا کم وزن (LBW ) نيستند.

نوزاداني كه در معرض HIV بوده‌اند بايستي از نظر سيفليس، هپاتيت B و C آزمايش شوند. (اگر مادرغربال نشده است)

نوزاداني كه در معرض HIV بوده‌اند بايستي بطور صحيح واكسينه شوند شامل واكسنهاي ديفتري، توكسوئيدكزاز - سياه سرفه - هموفيلوس آنفلوآنزا B - IPV - واكسن ‍‍Preumococcal seven-valent cenyugati vaccine - واكسن هپاتيت B

واكسنهايي كه ويروس زنده دارند بايد با احتياط در چنين كودكاني استفاده شوند.

دکتر جمال حكمت

بالای صفحه