درمان ضد رترو ويروسي  (HIV antiretroviral)  HIVچيست ؟

درمان ضد رترو ويروس نوع اصلي درمان HIV يا ايدز مي‌باشد كه البته شفابخش نيست اما از بيمار شدن فرد براي سالها جلوگيري مي‌كند درمان شامل داروهايي است كه بايستي روزانه و تا آخر عمر مصرف شود. HIV يك ويروس است و همانند ساير ويروسها وقتي كه وارد سلولي در بدن شود كپي‌هاي جديدی از خود را مي‌سازد كه بوسيله آنها، ديگر سلولها را آلوده مي‌كند و اگر جلوي آن گرفته نشود ميليونها سلول را در مدت كوتاهي آلوده مي‌كند (HIV جزء رترو ويروسهاست)

درمان ضد رترو ويروسي براي HIV شامل داروهايي است كه عمل آن، آهسته كردن سرعت تكثير و توليد HIV در بدن عمل مي‌باشد اين داروها بعناوين زير هم ياد مي‌شوند:

- AntiRetrovirals

      داروهاي  Anti – HIV  

      داروهاي HIV antiviral

درمان تركيبي چيست؟   HAART چيست ؟

براي اينكه درمان "ضد رترو ويروس" براي مدت طولاني موثر باشد نياز است كه چند داروي ضد رترو ويروس را همزمان تجويز كرد كه بعنوان درمان تركيبي شناخته مي ‌شود . HAART مخفف ( Highly  Active  AntiRetroviral  Therapy  ) بمعني "درمان ضد رترو ويروس با فعاليت بالا" ميباشد كه براي توصيف تركيب 3 داروي ضد HIV يا بيشتر از 3 دارو بكار مي‌رود.

بطور كلي توصيه مي‌شود كه حداقل 3 داروي ضد رترو ويروسي استفاده شود چرا که مشخص شده است اگر تنها يك دارو استفاده شود به مرور زمان عملكرد خود را از دست مي‌دهد.

HIV به داروي موجود در بدن فرد واكنش نشان داده و تغيير مي‌‌كند و ديگر دارو بر روي HIV موثر نخواهد بود و ويروس مجدداً شروع به تكثير مي‌كند بعبارت ديگر ويروس به دارو، "مقاوم" مي‌شود. اگر دو يا چند داروي ضد رترو ويروسي با هم مصرف شوند به مقدار قابل توجهي، ميزان مقاومت دارويي را كاهش مي‌دهد.

درمان عفونتهاي فرصت طلب

وقتي كه سيستم ايمني بوسيلة HIV آسيب ببيند عفونتها يا سرطانهاي خاصي ايجاد خواهد شد كه در حالت عادي بدن براحتي در برابر آنها مقابله مي‌كند كه بعنوان عفونتهاي فرصت طلب (opportunistic infections) شناخته مي‌شود.

درمان عفونتهاي فرصت طلب وقتي انجام مي‌شود كه درمان ضد رتروويروس در دسترس نباشد يا وقتي كه به داروهاي ضد رترو ويروس مقاوم شده باشد.

دسته داروهاي ضد رترو ويروس

4 گروه اصلي داروهاي ضد HIV وجود دارد كه هر دسته به روش مختلفي به HIV حمله مي‌كنند

1 - مهار كننده آنزيم (NRTLS) Nucleoside Reverse Transcriptase

 اين دسته دارويي از سال 1987 در درمان HIV موجود است و بيشتر بعنوان Nucleosid analogues يا nukes شناخته مي‌شود.

HIV به آنزيم reverse Transcriptase براي تكثير خود نياز دارد و اين دسته دارويي، اين آنزيم را مهار مي‌كند و روند تكثير آنزيم را آهسته كرده و HIV قادر به آلوده كردن سلولها و تكثير خود نيست

2-  (NNRTLS) Non – Nucleoside Reverse Transcriptase inhibtors

اين دسته داروها از سال 1997 تأئيد شده‌اند و بطور كلي بعنوان non – nucleosides يا non – nukes شناخته مي‌شوند اين دسته دارويي بوسيله مداخله با Transcriptase ويروس، جلوي آلوده كردن سلولها بوسيلة HIV را مي‌گيرند داروهاي non- nucleosides تا حدودي متفاوت از nucleoside analogues عمل مي‌كنند و با روشي متفاوت به Reverse Transcriptase سلول متصل مي‌شوند

3 – مهار كنندة آنزيم پروتئاز (PI) (Protease inhibitors)

اين دسته دارويي اولين بار در سال 1995 تأييد شدند. protease تقريباً در هر سلول زنده‌اي وجود دارد پروتئاز يك آنزيم گوارشي است كه پروتئين را تجزيه مي‌كند و يكي از آنزيمهايي است كه HIV براي تكثيرش بكار مي‌برد، پروتئاز در HIV به زنجيرة طويل و سالم آنزيمها و  پروتئينها در سلولها حمله كرده و آنها را به قطعات كوچكتري تقسيم مي‌كند اين قطعات كوچك آلودة پروتئين و آنزيم به آلوده كردن سلولهاي جديد ادامه مي‌دهد. مهار كننده پروتئاز قبل از اينكه آنزيم پروتئاز شانسي براي تقسيم كردن پروتئينها و آنزيمها داشته باشد عمل مي كند.

در اين روش آنزيم مهار كننده پروتئاز، تكثير ويروس  و در نتيجه آلوده كردن سلولهاي جديد را آهسته مي‌كند NRTI_s و NNRTI_S فقط بر روي سلولهايي كه جديداً آلوده شده‌اند موثر است آنزيم مهار كنندة پروتئاز قادر است فرآيند تبديل ويروس نابالغ غير عفوني را به ويروس بالغ عفوني، آهسته كند. آنزيم مهار كننده بروتئاز در سلولهايي كه مدت طولاني است آلوده شده‌اند اثر خود را از طريق آهسته كردن تكثير ويروس اعمال مي‌كند.

4 – مهار كننده  ورود (Fusion or Entry inhibitors)

اين دسته دارويي درحال انجام مطالعات باليني در انگلستان و آمريكا مي‌باشد و در شرف گرفتن تأئيديه است.

در سطح HIV پروتئينهايي وجود دارد بنام gp 120 , gp41 كه بوسيلة آنها HIV به سلول متصل شده و وارد سلول مي‌گردد، با بلوك كردن يكي از اين پروتئينها، تكثير ويروس آهسته مي‌شود. بعنوان مثال T-20 كه Fusion inhibitor است و در شرف گرفتن تأئيديه است به پروتئين gp41  متصل مي‌گردد.

T-20 يك پروتئين است و بايد بصورت تزريقي مصرف شود و از طريق خوراكي نمي‌توان مصرف كرد چونكه در معده تجزيه مي‌شود.

اسامي داروهاي ضد رترو ويروس :

در حال حاضر 20 داروي ضد رترو ويروس تأئيد شده در انگلستان وجود دارد و تعداد زيادي ديگر در دست مطالعه هستند معمولاً هر داروي ضد رتروويروس ، 3 نام دارد.

گاهي اوقات دارو بر اساس نوع تحقيق يا نام شيميايي‌اش ناميده مي‌شود مثلاً AZT

 نام دوم دارو نام متداول براي تمام داروهاي با ساختار شيميايي مشابه است مثلاً AZT با نام Zidovudine هم شناخته مي‌شود.

نام سوم، نام تجاري دارو است كه توسط شركت داروساز گذاشته مي‌شود. داروهايي كه در زير نامبرده شده‌اند داروهاي رايج هستند و آنهايي كه با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند هنوز تأئيديه نگرفته‌اند اما در برنامه‌هاي مطالعاتي گسترده مورد استفاده قرار مي‌گيرند.

ليست زير شامل داروهاي جديدي كه در حال حاضر تحت مطالعات باليني هستند، نمیباشد.

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) Name Brand & Other Names 3TC Epivir, lamivudine Abacavir Ziagen, ABC AZT Retrovir, zidovudine Combivir (AZT/3TC combined) Trizivir† (AZT/3TC/abacavir combined) d4T Zerit, Stavudine ddC Hivid, zalcitabine ddl Videx (tablet), Videx FC (Capsule), Zalcitabine FTC Emtriva, emtricitabine   Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs) Name Brand & Other Names Delavirdine* Resciptor Efavirenz Sustiva Nevirapine Viramune   Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors Name Brand & Other Names Tenofoir Viread   Protease Inhibitors (PIs) Name Brand & Other Names Amprenavir Agenerase Atazanavir Reyataz Indinavir Crixivan Lopinavir/Ritonavir Kaletra Nelfinavir Viracept Ritonavir Norvir Saquinavir Fortovase (soft gell), Invirase (hard gell) Tipranavir* PNU-140690   Fusion or Entry Inhibitors Name Brand & Other Names T-20‡ Fuzeon, Enfuvirtide     † British HIV Association (BHIVA) recommends that Trizivir should only be considered as a starting regimen in special situations, for example informed patient choice based on likely poor adherence if alternative options are used, or concomitant medication such as for TB. ‡ T-20 is approved for use in individuals who have experienced failure of drugs from each existing class of antiretrovirals, or who have intolerance to previous antirectroviral regimens. T-20 should be reserved for salvage use in combination with one or preferably two other new drugs that are expected to be active on the basis of resistance data, to give a realistic prospect of suppressing viral replication completely (UK).           Twenty-five medications have been approved by the U.S. government to fight HIV, with many more in development. To learn when and how they are used, read up on the basics about HIV medications and use the list below. HIV medications fall into several groups, or "classes." Each class attacks HIV a little differently, and has diverse risks and benefits. To maximize the impact against HIV, a treatment regimen is made up of drugs from different classes.   3TC (Lamivudine, Epivir) The Basics | News | Research Abacavir (Ziagen) The Basics | News | Research Amprenavir (Agenerase) The Basics | News | Research Atazanavir (Reyataz) The Basics | News | Research AZT (Zidovudine, Retrovir) The Basics | News | Research Combivir (AZT/3TC) The Basics | Research d4T (Stavudine, Zerit) The Basics | News | Research ddC (Zalcitabine, Hivid) ddI (Didanosine, Videx) The Basics | News | Research Delavirdine (Rescriptor) The Basics | News | Research Efavirenz (Sustiva, Stocrin) The Basics | News | Research Epzicom (Abacavir/3TC, Kivexa) Fosamprenavir (908, Lexiva, Telzir) The Basics | Research FTC (Emtricitabine, Emtriva) The Basics | Research Indinavir (Crixivan) The Basics | News | Research Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) The Basics | News | Research Nelfinavir (Viracept) The Basics | News | Research Nevirapine (Viramune) The Basics | News | Research Ritonavir (Norvir) The Basics | News | Research Saquinavir (Fortovase, Invirase) The Basics | News | Research T-20 (Enfuvirtide, Fuzeon) The Basics | News | Research Tenofovir (Viread) The Basics | News | Research Tipranavir (Aptivus) The Basics | News | Research Trizivir (AZT/3TC/abacavir) The Basics | Research Truvada (Tenofovir/FTC) The Basics | News | Research           اطلاعات تخصصي در مورد درمان HIV       فرضيه هاي درماني : براي درمان اين بيماران بطور كلي دوفرضيه عمده وجود دارد.        1) حذف كامل ويروس از بدن از طريق تحريك ژنوم ويروس ، ايجاد ترانسفورميشن (Transformation) و ساخته شدن پروتئين نامناسب و تزريق پيش داروهاي غيرسمي كه درسلول آلوده سمي مي شوند.        2)  جلوگيري و يا كاهش سرعت تكثير ويروس     روش هاي درمان : A : جلوگيري از چسبندگي GP120 به سلول : 1) سنتزAnti-Idiotype   2) تزريق CD4+ 3) استفاده از سولفات دكستران   B : جلوگيري از نفوذ ويروس به سلول ( (Anti GP41 activity  استفاده از AL721 C : جلوگيري از انجام اعمال آنزيمها D : مهارنواحي ژني : غيرفعال كردن ژنوم tat كه تكثيرويروسي را تحريك ميكند ويافعال كردن ژنوم nef كه بازدارنده تكثيرويروسي است. E : جلوگيري از رهايي ويروس از سلول : 1) افزايش PH 2) استفاده اينترفرون ها (IFN)     داروهاي ضد ويروسي موجود :   1- بازدارنده آنزيم ترانس كريپتاز معكوس Reverse transcriptase inhibitors A)Nucleoside reverse transcriptase inhibitor       1.Zidovudin(ZDV)(AZT)     2.Didnozine(ddI)     3.Zalcitabine(ddc)     4.Stavudine(D4t)     5.lamivudine(3 tc)        6.Abacavir B)Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor        1.Nevirapine                2.Delaviridine   2- بازدارنده آنزيم پروتئاز    Protease inhibitors        1.Saquinavir        2.Ritonevir        3.Indinoevir        4.Neffinavir        5.Amprenavir 3- بازدارنده آنزيم انتيگراز    Integrase Inhibitors به علت Cytotoxicity بسيارشديدي كه دارندهنوز درفهرست داروهاي درماني قرارنگرفته اند.         درمان چند دارويي         Combination therapy   درمان تركيبي مزيت هاي بسيارزيادي نسبت به درمان تك دارويي دارد كه اين مزاياشامل دوز مصرفي پائين تر،كاهش سميت ، تاخير مقاوم شدن ويروس نسبت به داروها ، هدف قراردادن قسمتهاي  مختلف چرخه ويروس و…  . در درمان چند دارويي بطور عمده دو شيوه وجود دارد: 1-درمان دو دارويي ،                      2- درمان سه دارويي آنچه كه باتوجه به نتيجه تحقيقات تاكنون پيشنهادشده است استفاده از دو تا بازدارنده آنزيم ترانس كريپتازمعكوس و يك بازدارنده آنزيم پروتاز  است  . تركيب بعضي از داروها  اثرات كاهنده برروي يكديگر ( (Antagonistدارند مانند ZDV+d4I وتركيب بعضي از داروها باهم تقويت كننده (Synergist) هستند مثل ZDV+3TC         استراتژيهاي درمان   اولين اقدام پزشك براي رويارويي با اين بيماران روان درماني است. بايد بيمار در خود احساس امنيت كند كه بيماري او رو به بهبودي است بيمار مي بايست كه از مراحل درمان تا حدودي آگاهي داشته باشد،كليه مسائل مربوط به پيشگيري به اين بيماران آموخته  شود و تمامي ريسك فاكتورها  براي آنها بازگو  شود. تعيين زمان شروع دارو:   1-Early therapy   2 -Late therapy.  پس ازشروع درمان معمولا“ بعد از دوتا چهار هفته آثار درمان كاملا“ آشكار مي شود. مساله بسيار مهمي كه در حال حاضر به عنوان يكي از معضلات درمان نيزمطرح مي باشد هزينه درمان است. قيمت داروها بسيار گران است. رويهمرفته هزينه درمان يك بيمار باتوجه به آزمايشاتي كه انجام مي دهد به اضافه هزينه داروها حدود 1100 دلاردر هر ماه است. روشهاي درماني ديگري نيز براي درمان اين بيماران وجود دارد كه دراين روشها عمدتا“ برروي تقويت سيستم ايمني كار مي شود. اين روشهاي درمان هنوز تحت مطالعه اند ونتيجه قطعي اثربخشي آنها هنوز به اثبات نرسيده است. روش علمي درمان دركلينيك ها درحال حاضر در ايران به اين صورت است كه پس از شناسايي بيماران درمان با روش late therapy و با استفاده از درمان سه دارويي انجام ميگيرد.

بالای صفحه